Sección 1: Cuéntanos sobre ti
Nombre completo*
Correo electrónico*
Edad
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Incluso recién lavado, me pica la cabeza
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¿En qué zona de la cabeza estás perdiendo/perdiste el cabello?
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¿Se le cae/se le cayó el pelo en parches/clapas ?
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Estoy perdiendo/ Perdí mi cabello en grandes cantidades
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Al mismo tiempo, estoy perdiendo/también he perdido todas mis cejas/pestañas
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Estoy perdiendo/He perdido el pelo de mi barba/bigote
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Suelo tener caspa o costras en la cabeza
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¿Hay algo especial en tu cabello (ejemplo: textura, color, olor, completamente enmarañado, crecimiento extraño, vello púbico, etc., o nada especial)? Explica
La caída del cabello a veces ocurre en momentos específicos (cambio de trabajo, estrés, duelo, enfermedad, parto, accidente, con medicación, jubilación, relación conflictiva, aborto, etc.). ¿Qué eventos crees que están relacionados con la caída del cabello en tu caso?
Cuéntame la historia de tu pérdida de cabello.
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¿Tiene alguno de éstos problemas relacionados con la piel?*
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Sección 2: La salud de tu cabello depende de tu circulación sanguínea, de tu sistema inmunológico, etc.
¿Hay alguna parte(s) de tu cuerpo que esté muy caliente todo el tiempo? (marca todas las que correspondan)
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¿Hay alguna parte de tu cuerpo que esté muy fría todo el tiempo? (marca todas las que corresponden)
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¿Hay alguna zona de tu cuerpo que te duela habitualmente?
En general, no soporto nada (marque todas las casillas que correspondan)
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En general, me siento muy bien (marque todas las que correspondan)
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Hay algo especial en mí (marca todas las que corresponden)
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Indica cualquier cosa sin la cual te resultaría difícil vivir (por ejemplo: un deporte, comida, etc. o nada especial): Si no lo sabes, escribe Nada especial.
Indica una cosa que odies/aborrezcas/te asuste muchísimo
¡Eres único/a! ¿Hay alguna sensación o reacción que te caracterice? (Sé específico/a, por ejemplo: frío en un lugar, picazón en una zona, sensación de tener un grano de arena en los ojos, de llevar un casco en la cabeza, de que algo te arda, etc.). Cuanto más específico/a seas, más nos ayudas.
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Piensa en tu cuerpo, ¿hay algo especial? (sé específico incluso si a primera vista no tiene nada que ver con tu cabello, por ejemplo: problema de salud, mareos, ardor en las manos, flatulencia, gorgoteo, ciática, dolor de cabeza, obesidad, anemia, moco, estreñimiento-diarrea, incontinencia, etc.)
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Sección 3: El cabello y las uñas son parientes cercanos.
Mis uñas naturales son:
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¿Hay algo especial en tus uñas (color, forma, tacto, etc. o nada especial)?
Eres: (Marca todas las que correspondan)
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¿Puedes describirte a ti mismo en unas 10 palabras, con tus fortalezas y debilidades ?
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En general, la compañía de otras personas:
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En general, en un grupo me gusta
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Por naturaleza soy (marca todas las que corresponden):
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Por naturaleza soy (marca todas las que corresponden):
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¿Tienes algún problema de salud o una enfermedad identificada por el sistema médico? (en general, même si cela ne semble pas lié à la perte de cheveux)
Si hay algo más que creas que sería útil y que no se preguntó, háznoslo saber:
Usted tiene o tuvo problemas de tiroides (niveles de TSH, T3 y T4 desequilibrados).
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En los últimos años, has recibido tratamiento médico intensivo (como quimioterapia o radioterapia).
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Tu dieta está desequilibrada y puedes tener deficiencias (por ejemplo, de hierro, proteínas, zinc o vitaminas).
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Consumes suficientes proteínas al día (de 0,8 g a 1 g/kg de peso/día; es decir, 80 g de proteínas para una persona de 80 kg).
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Estás tomando esteroides o los estabas tomando.
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Has perdido peso muy rápidamente en los últimos años (dietas extremas o cirugía bariátrica, etc.).
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No estoy durmiendo lo suficiente
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Final. Gracias. Empezamos dentro de 2 a 3 semanas una vez el pago recibido. Si desea hacer comentarios para mejorar este cuestionario, le invitamos a hacerlo.
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