Section 1 : Parlez-nous de vous
Nom complet*
Adresse e-mail*
Âge
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Même après avoir lavé mes cheveux, j'ai des démangeaisons à la tête.
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À quel endroit du cuir chevelu perdez-vous/avez-vous perdu vos cheveux ?
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Perdez-vous/avez-vous perdu vos cheveux par plaques ?
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Je perds/J'ai perdu mes cheveux par poignée.
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En même temps, je perds / J'ai aussi perdu tous mes sourcils / cils
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Je perds / J'ai perdu les poils de ma barbe/moustache
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J'ai habituellement des pellicules/croûtes sur la tête
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Y a-t-il quelque chose de spécial à propos de vos cheveux (ex: texture, couleur, odeur, complètement emmêlés, repousse étrange, poils pubiens, etc, ou rien de spécial) ?
La perte de cheveux survient parfois à des moments spécifiques (changement de travail, stress, deuil, maladie, accouchement, accident, prise de médicaments, retraite, relation conflictuelle, avortement, etc.). Quels événements sont liés à votre perte de cheveux ?
Racontez-moi l' histoire de votre perte de cheveux
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Avez-vous des problèmes de peau ?
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Section 2 : La santé de vos cheveux dépend de votre circulation sanguine, de votre système immunitaire, etc.
Y a-t-il une ou des parties de votre corps qui sont très chaudes en permanence ? (cochez tout ce qui s'applique)
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Y a-t-il une ou des parties de votre corps qui sont très froides en permanence ? (cochez tout ce qui s'applique)
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Y at-il des zones de votre corps qui sont régulièrement douloureuses ?
En général, je ne supporte vraiment pas (cochez toutes les réponses qui s'appliquent)
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Globalement, je me sens vraiment bien (cochez toutes les réponses qui s'appliquent)
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Il y a quelque chose de spécial chez moi (cochez toutes les réponses qui s'appliquent)
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Quelque chose sans lequel vous auriez du mal à vivre (ex : un sport, un aliment, etc. ou rien de spécial) : Si vous ne savez pas, écrivez Rien de spécial.
Une chose que vous détestez/abhorrez/vous fais une peur bleue (ou rien de spécial) :
Vous êtes unique ! Y at-il des sensations/réactions qui vous caractérisent ? (soyez précis, par ex : froid à un endroit, une zone qui démange, sensation d'avoir un grain de sable dans les yeux, d'avoir un casque sur la tête, qu'un endroit brûle, etc.). Plus vous êtes précis, plus vous nous aidez
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Pensez à votre corps, y at-il quelque chose de spécial ? (soyez précis même si cela n'a rien à voir avec vos cheveux à première vue, par ex : problème de santé, vertiges, mains qui brûlent, flatulences, gargouillis, sciatique, maux de tête, obésité, anémie, mucus, constipation-diarrhée, incontinence, etc.)
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Section 3 : Les cheveux et les ongles sont des proches parents.
Mes ongles naturels sont :
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Y a-t-il quelque chose de spécial à propos de vos ongles (couleur, forme, sensation, etc. ou rien de spécial) ?
Vous êtes : (Cochez tout ce qui s'applique)
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Pourriez-vous vous décrire en environ 10 mots, avec vos forces et vos faiblesses
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En général, la compagnie des autres :
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Moi et mon environnement :
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En général, dans un groupe, j'aime :
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De nature, je suis (cochez tout ce qui s'applique) :
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De nature, je suis (cochez toutes les réponses qui s'appliquent) :
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Avez-vous un problème de santé ou une maladie diagnostiquée par le système médical ? (en général, même si cela ne semble pas lié à la chute des cheveux)
Si vous pensez que quelque chose d'autre pourrait être utile et qui n'a pas été demandé, veuillez nous le faire savoir :
Vous souffrez ou avez souffert de problèmes thyroïdiens (taux de TSH, T3, T4 déséquilibrés).
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Vous avez suivi un traitement médical intensif ces dernières années (comme une chimiothérapie, une radiothérapie).
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Votre alimentation est déséquilibrée et vous pourriez avoir des carences (par exemple, en fer, en protéines, en zinc, en vitamines).
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Vous consommez suffisamment de protéines par jour (0,8 g à 1 g/kg de poids/jour ; soit 80 g de protéines pour une personne de 80 kg).
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Vous fumez du cannabis?
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Vous prenez ou avez pris des stéroïdes ?
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Vous avez perdu du poids très rapidement ces dernières années (régimes extrêmes ou chirurgie bariatrique, etc.).
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Dormez-vous suffisamment ?
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Comment nous avez-vous trouvé ?
Fin. Nous vous recontacterons sous 2 à 3 semaines avec le produit le plus adapté une fois le paiement reçu. N'hésitez pas à nous faire part de vos commentaires pour améliorer ce questionnaire.
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